职工医保常见问题解答：就医管理篇

<p style="text-align:center;"> <strong><span style="font-size:16px;">Q1：基本医疗保险就医、购药有何规定</span></strong> </p> <p> <span style="font-size:16px;">参保人员应按国家和省、市规定申领医保就医凭证(含电子凭证)，并凭有效就医凭证在定点医药机构就医、购药。定点医药机构应按规定予以校验，并如实记载诊疗和配售药情况。</span> </p> <p> <strong><span style="font-size:16px;">根据病情按以下原则掌握药量：</span></strong><span style="font-size:16px;">急性病不超过3天量；一般慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药品的不超过1个月量。</span> </p> <p> <strong><span style="font-size:16px;">签约的社区家庭医生开取的慢病长处方不超过3个月。</span></strong> </p> <p> <strong><span style="font-size:16px;">出国、出境期间带药</span><span style="color:#F96E57;font-size:16px;">（需办理备案手续）</span><span style="font-size:16px;">不超过6个月。</span></strong><span style="font-size:16px;">出国（境）期间，暂停该参保人员的医疗费结算。出国（境）人员在备案期间提前回杭的，应及时办理出国（境）备案的撤销手续。</span> </p> <p> <strong><span style="font-size:16px;">中药饮片处方一般不得超过7日用量</span></strong><span style="font-size:16px;">，对于某些慢性疾病、老年病或特殊情况，可延至2周，规定病种最长不超过1个月。</span> </p> <p style="text-align:center;"> <strong><span style="font-size:16px;"><br /> </span></strong> </p> <p style="text-align:center;"> <strong><span style="font-size:16px;">Q2：医疗费的结算有何规定</span></strong> </p> <p> <strong><span style="font-size:16px;">除本市区另有规定外，医疗费的结算按以下规定执行:</span></strong> </p> <p> <span style="font-size:16px;">参保人员因病需使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的，应先由个人承担一定比例费用，再纳入医保开支范围。具体个人承担比例按浙江省医疗保障行政部门的规定执行。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">参保人员因病确需使用有疗程和品种数量规定的药品和医疗服务项目时，应按规定在就医的定点医疗机构或至市区医保经办机构办理备案手续后，相关费用方可纳入医保开支范围。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">参保人员因病确需在杭州市区以外的医保定点医疗机构诊治的，参保人员应按所属市区规定办理相关备案手续。未经备案自行就诊发生的医疗费用，应先由个人承担一定的比例，再按市区规定结算。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">参保人员在本市区定点零售药店发生的购药费用或因急诊、抢救，在救护车上发生的医疗费用，符合医保开支范围的，按其他医疗机构普通门诊的承担比例结算。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">参保人员可凭定点医疗机构执业医师开具并在信息系统备案的外配处方到规定的医保定点零售药店购药，定点零售药店应核对处方备案信息后调剂药品并按规定结算费用。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">参保人员的住院医疗费结算采用出院结算制，医保待遇按医疗费结算时可享受险种的规定执行，待遇中断期间发生的医疗费不列入医保开支范围。</span> </p> <p> <strong><span style="color:#F96E57;font-size:16px;">参保人员连续住院满一年(365天)的，应结算一次。</span></strong> </p> <p> <span style="font-size:16px;">参保人员住院期间，普通门诊费用不得报销，因疾病原因确需当地其他定点医疗机构门诊治疗的，须经所在住院医疗机构同意后，方可至其他定点医疗机构就诊，发生的符合医保开支范围的医疗费，先由个人承担10%，再纳入原住院的医疗费用中按规定结算。</span> </p> <p> <strong><span style="color:#F96E57;font-size:16px;">参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。</span></strong> </p> <p> <span style="font-size:16px;">不符合住院条件而强行要求住院的，其发生的医疗费不列入医保开支范围；符合出院条件而拒绝出院的，在相关定点医疗机构开具出院通知单后停止记账，发生的医疗费不列入医保开支范围。</span> </p> <p> <strong><span style="color:#F96E57;font-size:16px;">持证人员</span></strong><span style="font-size:16px;">可在相关惠民医院就诊，并按有关规定享受医疗费减免待遇。</span> </p> <p> <span><span style="font-size:16px;">参保人员因</span><strong><span style="color:#FF7844;font-size:16px;">非本人原因</span></strong><span style="font-size:16px;">未能在定点医药机构按医保规定结算的医疗费，符合医药卫生服务相关政策的，可至原费用结算定点医药机构按规定办理医疗费重新结算手续，各定点医药机构应按有关规定予以支持配合。</span></span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">参保人员有异常就诊情况的，在调查处理期间，医保经办机构可限定其就医结算的定点医药机构范围及数量，或改变其医保结算方式。</span> </p> <p style="text-align:center;"> <strong><span style="font-size:16px;"><br /> </span></strong> </p> <p style="text-align:center;"> <strong><span style="font-size:16px;">Q3：异地就医直接联网结算有何规定</span></strong> </p> <p> <strong><span style="font-size:16px;">（一）跨省异地就医住院费用直接结算：</span></strong> </p> <p> <span style="font-size:16px;">1.四类受益人群：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">2.必须先在参保地完成备案手续（长住外地备案或转外就医备案）。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">3.可登录国家医疗保障局官网（http:/www.nhsa.gov.cn）“异地就医”专区“异地就医服务信息查询”模块或通过微信小程序“国家异地就医备案”进行相关查询。并通过浙里办APP或浙江政务服务网进行备案。</span> </p> <p> <strong><span style="font-size:16px;">（二）跨省异地就医门诊费用直接结算：</span></strong> </p> <p> <span style="font-size:16px;">享受人群和备案手续同住院，目前长三角、京津冀、西南五省等27个地区已开通，其它地区也将逐步开通。</span> </p> <p> <strong><span style="font-size:16px;">（三）省内异地就医直接结算：</span></strong> </p> <p> <span style="font-size:16px;">参保人员在省、市一卡通定点医药机构就诊时直接刷社会保障卡结算，发生的符合医保政策范围内的医疗费用由基金按就医的医疗机构的不同等级以不同比例支付。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">因急诊、医保网络故障等原因未能结算的医疗费，由参保人员全额支付后，在下一结算年度年底前至辖区医保经办机构按规定结算或至原就医机构退费后重新结算。</span> </p> <p style="text-align:center;"> <strong><span style="font-size:16px;"><br /> </span></strong> </p> <p style="text-align:center;"> <strong><span style="font-size:16px;">Q4：异地就医非联网结算有何规定</span></strong> </p> <p> <span style="font-size:16px;">1、在</span><strong><span style="color:#F96E57;font-size:16px;">非直接联网</span></strong><span style="font-size:16px;">的定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，由个人全额支付后，在下一结算年度年底前至辖区医保经办机构按规定结算：</span><strong><span style="color:#F96E57;font-size:16px;">在省外发生的医疗费，先由个人自理20%；在省内发生的医疗费先由个人自理10%；</span></strong><span style="font-size:16px;">急诊发生的医疗费，不需自理。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">2、长住外地</span><strong><span style="color:#F96E57;font-size:16px;">3个月以上</span></strong><span style="font-size:16px;">的参保人员，应按规定办理长住外地备案手续。其中，</span><strong><span style="color:#F96E57;font-size:16px;">非本市区户籍的个体工商户的雇主及其雇工</span></strong><span style="font-size:16px;">不予办理长住外地备案手续。参保人员办理长住外地备案手续后，在长住地定点医疗机构发生的医疗费，可通过省内及跨省异地就医平台直接结算，确实无法直接结算的，由个人全额支付后，至市区医保经办机构按规定结算。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">长住外地参保人员临时离开长住地，在长住地所在省其他地区定点医疗机构就医发生的医疗费，由个人全额垫付后至市区医保经办机构申请报销，符合医保开支范围的费用由个人先自理</span><strong><span style="color:#F96E57;font-size:16px;">10%</span></strong><span style="font-size:16px;">后按规定结算。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">长住外地参保人员临时离开长住地去其他省、直辖市定点医疗机构就医发生的医疗费，由个人全额垫付后至市区医保经办机构申请报销，符合医保开支范围的费用由个人先自理20%后按规定结算。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">已办理长住外地备案手续的参保人员，须在备案生效的3个月后，方可撤销备案手续。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">参保人员办理的长住外地备案手续生效后，参保人员临时回本市区，因病需要普通门诊或购药的，应办理临时回杭就医购药手续。未及时办理手续的，发生的符合医保开支范围的临时性疾病费用，按照长住外地参保人员临时离开长住地医疗费报销的有关规定执行。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">参保人员因患疑难疾病，经本市三级及相应定点医疗机构检查后无法确诊，或确诊后无治疗条件的，可由该定点医疗机构提出转外诊治建议，按规定办理备案后，在省外相应定点医疗机构就医并按规定结算。</span> </p> <p style="text-align:center;"> <strong><span style="font-size:16px;"><br /> </span></strong> </p> <p style="text-align:center;"> <strong><span style="font-size:16px;">Q5：规定病种怎么办理</span></strong> </p> <p> <strong><span style="font-size:16px;">规定病种共十类：</span></strong><span style="font-size:16px;">1.各类恶性肿瘤，2.系统性红斑狼疮，3.血友病，4.再生障碍性贫血，5.慢性肾功能衰竭透析治疗，6.器官移植后抗排异治疗，7.精神分裂症，8.情感性精神病，9.艾滋病，10. 耐多药肺结核。</span> </p> <p> <span style="font-size:16px;">规定病种范围可由市医疗保障行政部门根据实际情况调整，经市政府核准后公布执行。医疗保障部门应加强对规定病种的监督管理，具体办法另行制定。</span> </p> <p> <strong><span style="font-size:16px;">办理所需材料：</span></strong><span style="font-size:16px;">市、区二级及以上定点医疗机构开具的《基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表》（其中患有7、8两类疾病的，须有精神病专科医院或三级医疗机构精神病专科出具）和市、区二级及以上定点医疗机构出具的出院小结或病理报告或疾病诊断证明书（长住外地人员由当地二级及以上定点医疗机构出具）。除经办窗口外，也可通过有规定病种备案资质的医疗机构、浙里办App或浙江政务服务网办理。其中第9、10两类疾病患者由区疾控中心统一代办。</span> </p> <p> <strong><span style="font-size:16px;">就医规定：</span></strong><span style="font-size:16px;">就医必须在有规定病种资质的医疗机构，其它医疗机构发生的医疗费用按普通病种结算。规定病种待遇从办理后按规定政策享受，之前发生的医疗费按普通病种享受。</span> </p> <p> <strong><span style="font-size:16px;">规定病种门诊的支付范围：</span></strong><span style="font-size:16px;">限该病种直接治疗所需的药品费用、诊疗费用，文件另有规定的除外。</span> </p> <p style="text-align:center;"> <span style="font-size:16px;">本宣传资料中如有误差</span> </p> <p style="text-align:center;"> <span style="font-size:16px;">以相关正式文件为准</span> </p> <p style="text-align:right;"> <span style="font-size:14px;color:#666666;">来源：临安医保</span> </p>